今回は吸入薬にリスクについて考えていきます。
GOLDガイドラインを読むと、ICSのリスクは肺炎、骨折、糖尿病について記載されていました。また記載されておりませんでしたが、LAMAに関しては尿閉、LABAに関しては心血管イベントが気になります。
まずはICSから。肺炎に関しては、COPD治療薬もろもろ-1【LABA/LAMA vs LABA/ICS】にてある程度理解しましたので、残りの骨折、糖尿病のリスクについてみていきます。
文献137
Risk of fractures with inhaled corticosteroids in COPD: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials and observational studies.
(COPDにおけるICSの骨折リスク)
Thorax. 2011 Aug;66(8):699-708.
PMID:21602540
P:COPD患者
E:ICS投与
C:プラセボ投与またはICS非投与
O:骨折リスクの上昇
デザイン:RCTおよび観察研究のメタ解析
1次アウトカム:Oに記載
評価者バイアス:2人の査読者が独立して行っている。
出版バイアス:「Search strategy」に記載あり。言語については記載なし。Funnel plotによる検討も行われている。
元論文バイアス:元論文がITT解析かどうかは記載なし。
異質性バイアス:RCTのメタ解析のI²は非常に小さいが、観察研究のメタ解析のI²は中等度。いずれもプロボグラムはある程度のばらつきがある印象。
結果
【RCTのメタ解析】
・ICSの骨折リスク:Peto OR 1.27; 95%CI:1.01-1.58; I²=0%(16試験(フルチカゾン14件、ブデソニド2件)、17,513人)
・骨折率(平均追跡期間90週):ICS群 180/9143(2%)vsプラセボ又はICSなし群 141/8370(1.7%),有害必要治療数(NNH):333
【観察研究のメタ解析】
・ICSの骨折リスク:OR 1.21; 95%CI:1.12-1.32; I²=37%(7試験、69,000人)
・ベクロメタゾン500μgと同等量の増加ごとの骨折リスクの9%の増加と関連していた(OR 1.09 (95%CI:1.06-1.12) ※ICSの換算はよく分からなかったので、また勉強しておきます。
感想
骨折リスクはいずれの解析においても20%ほど上昇しておりました。ただ、RCTのメタ解析によるNNHは90週で333と、かなり大きな数字です。なので、それほど気にしなくてもいいのかもしれません。ただ、用量依存性も示唆されているので、その辺は注意が必要そうです。
RCTのメタ解析では、weightの高い試験における骨折率が、他の試験よりも比較的高いのが気になりましたが。
文献138
Inhaled corticosteroids and the risks of diabetes onset and progression.
(ICSの糖尿病発症および進展リスク)
Am J Med. 2010 Nov;123(11):1001-6.
PMID:20870201
P:1990年から2005年の間に呼吸器疾患の治療を受けた患者
E:ICS投与
C:ICS非投与
O:糖尿病発症および進展のリスク
デザイン:集団ベースのコホート研究388,584人
1次アウトカム:Oに記載
交絡因子の調節:スコアマッチングはされているようだが、項目は不明。Table1を見る限りでは年齢と追跡期間か。リスク比は年齢、性別、呼吸器疾患の重篤度、併存疾患にて調整されているが。
追跡期間:平均5.5年
結果
【糖尿病発症率】
・全体:14.2人/1000人/年(対照と比較して、RR 1.34; 95%CI:1.29-1.39)
・高用量(フルチカゾン換算1000μg以上):RR 1.64; 95%CI:1.52-1.76
【糖尿病進展率(経口DM薬→インスリン使用)】
・全体:19.8人/1000人/年(RR 1.34; 95%CI:1.17-1.53) (感度分析後:RR 1.28; 95%CI:1.22-1.34)
・高用量(フルチカゾン換算1000μg以上):RR1.54; 95%CI:1.18-2.02
・(ほぼ確実な)喘息患者(感度分析後):RR 1.39; 95%CI:1.31-1.49
・COPD患者(感度分析後):RR 1.28; 95%CI:1.22-1.34
感想
マッチング等々、やや信頼性には欠ける気はしますが。
ICSによる糖尿病発症および進展のリスクはあるようです。しかし、発症率および進展率は非常に低いため、それほど心配はいらないのではないかと思います。こちらも用量依存性がみられますね。
進展率をインスリン導入で評価することは適切なのかどうか。。。
今回はこの辺で。次回はLAMAの尿閉リスクとLABAの心血管イベントのリスクを。