CDI(クロストリジウムディフィシル感染症)の治療薬について。
そういえば、Clostridium difficileは2016年にClostridioides difficileに名称が変わったとどなたかがおっしゃっていましたね。ソースはこちらのようです。
文献の前に先にガイドラインを紹介しておきます。日本はこちらかな(JAID/JSC 感染症治療ガイドライン 2015 ―腸管感染症―)。海外のはこちらが有名なのかな(クロストリジウム・ディフィシル感染症のためのSHEA/ IDSAガイドライン)。
今回はメトロニダゾール(MNZ)とバンコマイシン(VCM)の治療効果などの比較についての文献を2つ。
Efficacy and Safety of Metronidazole Monotherapy versus Vancomycin Monotherapy or Combination Therapy in Patients with Clostridium difficile Infection: A Systematic Review and Meta-Analysis.
(CDI患者におけるMNZ単独治療 vs VCM単独治療または併用治療の有効性と安全性：システマテックレビュー＆メタ解析)
PLoS One. 2015 Oct 7;10(10):e0137252.
PMID:26444424
P：MNZおよびVCMにて治療されたCDI患者2,501人
E：MNZ単独治療
C：①VCM単独治療、②MNZ&VCM併用治療
O：効果と安全性
デザイン：メタ解析
元論文バイアス： The extracted data (and specifically, the rates of clinical cure and CDI recurrence) were analyzed based on the intention-to-treat population.との記載あり。RCT又は症例対象研究が抽出されている。
評価者バイアス：2人の調査者が独立して抽出を行った。
出版バイアス：英語と中国語のみ。Funnel plotあり(supporting informationに)。
異質性バイアス：ブロボグラムはまずまず一致しているが、組み込まれた試験が少ない印象。I²は小さい。
【結果】
1次アウトカム(MNZ vs VCM(治癒率))
軽症：OR 0.67,95%CI:0.45-1.00,I²=0%,5研究,703人
重症：OR 0.46,95%CI:0.26-0.80,I²=0%,4研究,324人
単独vs併用：OR 1.07,95%CI:0.58-1.96,I²=0%,4研究,190人
1次アウトカム(MNZ vs VCM(再発率))
軽症：OR 0.99,95%CI:0.40-2.45,I²=6%,4研究,276人
重症：OR 0.98,95%CI:0.63-1.53,I²=0%,4研究,430人
単独 vs 併用：OR 0.91,95%CI:0.66-1.26,I²=0%,8研究,804人
有害事象
MNZ vs VCM(軽症&重症)：OR 1.18,95%CI:0.80-1.74,I²=0%,7研究,1330人
単独 vs 併用：11.1%vs46.9%(OR 0.30,95%CI:0.17-0.51,I²=0%,3研究,439人
【考察】
やや試験数が少ない印象ですが、異質性は低く、信頼性はありそう。
治療効果はVCMの方が良さそう。でも全例に使う訳にはいかないので、その辺はよく考えて使わないといけません。再発率が薬剤や重症度で変わらなかったのは意外。
有害事象はVCMよりもMNZの方が多いような気もしますが…これは最後の感想で。
2つ目(フリーで読めないのですが、なぜか読めてしまったので。。。)
Comparative Effectiveness of Vancomycin and Metronidazole for the Prevention of Recurrence and Death in Patients With Clostridium difficile Infection.
(CDI患者の再発予防および死亡におけるVCMおよびMNZの効果の比較)
JAMA Intern Med. 2017 Apr 1;177(4):546-553.
PMID:28166328
P：CDIを発症した合計47,471人(平均年齢(SD)：68.8(13.3)、1,947人の女性(4.1%)、45,524人の男性(95.9%))(he US Department of Veterans Affairs health care systemを使用)
E：MNZ治療群
C：VCM治療群
O：最初の診断から8w以内の再発率、30日以内の死亡率
デザイン：後ろ向きコホート研究
追跡期間：8週間
傾向スコアマッチは？：されている。1：4くらい。year of diagnosis, diagnosis in the intensive care unit, Charlson Comorbidity Index–Elixhauser score, number of hospitalizations in the past year, age, diagnosis in a health care facility, incident vs recurrent episode, antibiotics at diagnosis, sepsis within the past 7 days, and proton pump inhibitors, chemotherapy, or immunosuppressive medications in the past 30 days.(日本語に訳すといろいろ怪しいので。。。)。これに加えて重症度でも調整されているよう。
【結果】
1次アウトカム最初の診断から8w以内の再発率、30日以内の死亡率)
↓ Fig2.重症度及び薬剤別の再発、30日以内の死亡割合
【考察】
こちらでも再発率は重症度や薬剤では変わらない結果。一方、30日以内の死亡率では重症にてVCM群にて有意に死亡率が低下する結果に。重症例ではVCMを使用を考慮したほうがよさそう。
【全体を通して】
ざっくりと、軽症にはMNZ、重症にはVCMを使えばいいかなという印象です(ガイドラインに従えばいいのかなと)。特に失敗したくないときはVCMを積極的に使ったほしいと思います。実際に、MNZで効かずにVCMが効いたという症例も多くありますので。耐性も不安ですが、今のところ大丈夫そうなので…
あと、有害事象の発現頻度は同等との結果でしたが、MNZの方が多い気がしますけどね…重篤な有害事象も存在しますので。脳症とかね。以下にまとまってます。
これもあるのであまり好きじゃないんですよね、MNZ。
